（取扱注意）
記入日：
2026 年度 教育実習生調書
| 実習生 | 養成校名 |
写真貼付
縦4cm 横3cm 画像選択 |
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| 学年 |
年
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学籍番号 | |||
| ふりがな 氏名 |
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| 生年月日 |
年
月
日
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| 実習中の 住所 |
〒
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| 電話 |
()
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| 通勤方法 |
【
徒歩、
自転車、
バス、
電車、
その他（
）
】
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所要時間
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| 保証人 | 氏名 |
（続柄）
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| 住所 |
〒
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| 電話 |
()
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| 出身学校 |
中学校
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高等学校
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| 取得予定の 免許・資格 |
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| 趣味・特技 | |||||
| 健康状態 |
（実習中配慮していただきたい事柄：
）
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| 自己紹介 |
（自己の特徴と思われるものをクリックして○で囲む）
・積極性に富む
・指導力がある
・世話好きである
・行動力がある
・協調性に富む
・のんびりやである
・研究心がある
・社交性に富む
・几帳面である
・明朗である
・忍耐力がある
・敏捷性に富む
・その他（
）
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※この「実習生調書」は、実習終了後に「」等と一緒に返却していただきますようお願い致します。